Bashkise Vlore
Drejtorise se Infrastruktures dhe Zbatimit te Projekteve

Pjesa I. Sektori Trasportit

Une i nenshkruari _______________________administrator/pronar/drejtus veprimtarise
se shoqerise _______________________me seli ne Vlore deklaroj qe jam banues ne adresen
__________________________ tel.__________cel.___________dhe me dokument
identifikimi nr. pasaportes________________________.
Deklaroj qe shoqeria ___________________ e rregjistruar ne organet tatimore me nr.
NIPT-i ___________________, me Vendim Gjykate nr.______ date _______, ndryshuar me
nr.________ date _________, me objekt veprimtarie aktiviteti per te cilen kerkoj te
licensohem; nuk eshte ne procest falimentimi , nuk ka asnje detyrim financiar ndaj te
treteve ( Drejtoria se Pergjithshme te Taksave dhe Tatimeve, organeve te Pushtetit Vendor).
Deklaroj qe nuk jam ne procest hetimi dhe sa ne proces gjyqesor, nuk jam shpallur fajtor
per shkelje te ligjit te punes , legjislacionit te trasportit dhe ne vecanti per shkelje te rregullave
lidhur me kohen e drejtimit dhe pushimit per drejtuesin e mjetit.
Deklaroj qe njoh dhe zbatoj Ligjin nr.8308 date 18.03,1998” Per transportet rrugore” i
ndryshuar, Udhezimin nr.15 date 24.07.2007 “ Per kriteret dhe procedurat e leshimit
te licensave / autorizimeve dhe certifikatave per ushtrimin e veprimtarise ne trasportin
rrugor”, i ndryshuar dhe Vendimet e keshillit Bashkiak.
Pjesa II.
Lloji i aktivitetit per te cilin aplikohet _________________________________________
Kerkoj te pajisem me licence/ autorizim/ certifikate:
________________________________________________________________________
Deklaroj qe per ushtrimin e aktivitetit te mesiperm zoteroj ne pronesi ose me qera
automjetet me targat e meposhtme : (kur kerkohet ne veprimtarine qe aplikohet)
ne pronesi / me qira ne pronesi / me qera
1.Targa _________ 4. ____________
2. __________ 5._____________
3. __________ 6.____________

Keni licence / autorizim / certifikate te meparshme____________po ________jo
Ne se po specifikoni fushat 1._________________nr._________ date ________
2._________________nr._________date_________
3._________________nr._________date _________
Keni deshmi aftesie / kualifikimi __________po _________jo
Nese po , specifikoni llojin __________________nr._________date ________
Ne sherbimin taksi deshmia e aftesise profesionale e taksistit.
Datae leshimit_____/____/________/
Data e perfundimit ____/____/_______/
Ne transportin e mallrave te rrezikshme deshmia e kualifikimit per drejtuesin e mjetit(ADR)
Ne rinovimin e licenses :
Deklaroj qe plotesoj kushtin e kompetences profesionale te paraqitur per licensimin per
here te pare.
Pjesa III.
Deklaroj ne pergjegjesine time te plote se:
te gjitha deklarimet e mesiperme jane te verteta dhe ne perputhje me legjislacinin ne fuqi.
Jam ne dijeni qe ne rast se dokumentacioni per marrjen apo per te rinovuar
licensen/autorizimin dhe /ose certifikaten nuk dorezohen 30 dite brenda afatit te
percaktuar , une humbas te drejten e marrjes se licences/autorizimit/certifikates.

DEKLARUESI

______________________
(emer, mbiemer,firme,vule)

Shenim:
*Kur aplikanti eshte nje person fizik formulari i autodeklarimit plotesohet nga vete personi.
Kur aplikanti eshte person juridik , formulari i autodeklarimit plotesohet nga personi ose personat
(administratori, pronari/pronaret)qe drejtojne efektivisht aktivitetin e trasportit te ndermarrjes. Kur
aplikanti eshte nje person qe qe nuk permbush kerkesat e kompetences profesionale kjo deklarate
plotesohet edhe perdrejtuesin e veprimtarise i cili ploteson kete kerkese.
** Nuk plotesohet ne aplikim per here te pare.
*** Firmosen te gjitha fletet e formularit.

Ju informojme se:
Informacionet e deklaruara nga ana juaj , do te dergohen per tu
konfirmuar zyrtarisht nga institucionet respektive.Ne rast te verifikimit te
deklarimeve te rreme, do te merren masa sipas ligjit.